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關于北京市城鎮居民基本醫療保險就醫及審核結算有關問題的通知
京醫保發〔2010〕74號

各區、縣人力資源和社會保障局,各定點醫療機構、街道(鎮)社會保障事務所:

為貫徹落實北京市人力資源和社會保障局《印發<北京市城鎮居民基本醫療保險辦法實施細則>的通知》(京人社醫發〔2010〕287號)精神,保障參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員(以下簡稱“參保人員”)就醫和費用及時結算,現將城鎮居民基本醫療保險就醫及審核結算有關問題通知如下:

一、參保人員

(一)參保人員到定點醫療機構就醫時,須持本人社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)并主動出示。參保人員就醫及結算時的有關問題參照北京市人力資源和社會保障局《關于北京市社會保障卡實施過程中就醫結算有關問題的通知》(京人社辦發[2009]37號)執行。

(二)患“特殊病種”的參保人員須持二、三級定點醫療機構出具的“特殊病種”診斷證明,到本人申請的“特殊病種”定點醫療機構醫療保險辦公室領取《北京市城鎮居民基本醫療保險特殊病種申報審批單》(見附件1,以下簡稱“審批單”);辦理了異地就醫手續的參保人員到戶籍所在地社會保障事務所(以下簡稱“社保所”)領取。

參保人員按要求填寫“審批單”后,持社保卡到戶籍所在地區、縣醫療保險經辦機構辦理“特殊病種”審批手續。

(三)需辦理異地就醫登記的城鎮老年人、學生兒童應在本人戶籍所在地社保所填寫《北京市城鎮居民基本醫療保險異地就醫申報審批單》(見附件2)后,持社保卡到社會保險經辦機構辦理審批手續。

二、定點醫療機構

(一)定點醫療機構應認真查驗就醫參保人員的社保卡,及時完成醫療費用的結算和申報,并為參保人員提供相關材料。定點醫療機構醫療費用的結算、申報和提供材料的有關問題參照北京市人力資源和社會保障局《關于北京市社會保障卡實施過程中就醫結算有關問題的通知》(京人社辦發[2009]37號)執行。

(二)由于各種原因造成的不能在規定時限內申報的醫療費用,定點醫療機構要填寫《北京市城鎮居民基本醫療保險費用暫緩申報申請表》(見附件3),報醫療保險經辦機構批準后方可延期申報,批準期限原則上不超過6個月。

(三)對于住院期間跨醫療保險年度的參保人員,定點醫療機構要于每年12月31日進行一次中途結算。次年1月1日確認下一醫療保險年度是否足額繳費,足額繳費的可按城鎮居民基本醫療保險規定結算,未繼續繳納次年醫療保險費用的參保人員,城鎮居民基本醫療保險基金不再支付次年醫療費用。

三、醫療保險經辦機構

(一)各醫療保險經辦機構應按照北京市人力資源和社會保障局《關于北京市社會保障卡實施過程中門(急)診醫療費用審核結算有關問題的通知》(京人社辦發[2009]34號)和北京市醫療保險事務管理中心《關于北京市社會保障卡實施過程中住院類醫療費用審核結算有關問題的通知》(京醫保發[2010]67號)的要求對醫療費用進行審核結算。

(二)對于由社保所申報的手工報銷醫療費用,醫療保險經辦機構按北京市城鎮居民基本醫療保險政策及相關規定進行審核結算,并更新社保卡信息。其中單次超過7萬元的醫療費用,需由醫療保險經辦機構填寫《北京市城鎮居民基本醫療保險大額醫療費用手工報銷申報表》(見附件4)報送市醫保中心審核。

四、參保人員在2011年發生的現金墊付的醫療費用相關票據,請妥善保管,于2011年3月1日開始申報。

五、本通知未盡事宜,參照北京市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

六、通知自2011年1月1日起執行,北京市醫療保險事務管理中心《關于下發<北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險就醫及審核結算有關問題的處理意見>的通知》(京醫保發[2007]47號)和北京市醫療保險事務管理中心《關于城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險就醫及審核結算有關問題的通知》(京醫保發[2008]50號)同時廢止。

附件:(略)

1、北京市城鎮居民基本醫療保險特殊病種申報審批單

2、北京市城鎮居民基本醫療保險異地就醫申報審批單

3、北京市城鎮居民基本醫療保險醫療費用暫緩申報申請表

4、北京市城鎮居民基本醫療保險大額醫療費用手工報銷申報表

5、北京市門診收費專用收據

6、北京市城鎮居民基本醫療保險門(急)診醫療費用申報結算明細表

7、北京市城鎮居民基本醫療保險住院類醫療費用申報結算明細表

8、(定點醫療機構名稱)北京市醫療保險住院費用清單

9、(定點醫療機構名稱)北京市醫療保險住院類費用清單(急診留觀或門診特殊病)

10、(定點醫療機構名稱)北京市醫療保險住院類費用清單(單病種)

11、北京市醫療保險住院類費用結算單(單病種)

12、北京市醫療保險住院類費用結算單(普通住院或門診特殊病或急診留觀)

13、北京市城鎮居民基本醫療保險特殊病定額管理結算明細表

14、北京市城鎮居民基本醫療保險實時結算門(急)診醫療費用審核表

15、北京市城鎮居民基本醫療保險門(急)診醫療費用結算支付明細表

16、北京市城鎮居民基本醫療保險門(急)診醫療費用拒付(追回、補支)明細表

17、北京市城鎮居民基本醫療保險門(急)診醫療費用支付通知單

18、北京市城鎮居民基本醫療保險住院類費用結算支付明細表(含門診特殊病、急診留觀)

19、北京市城鎮居民基本醫療保險住院類費用拒付(追回、補支)明細表(含門診特殊病、急診留觀)

20、北京市城鎮居民基本醫療保險住院類支付醫療費用通知單

21、北京市城鎮居民基本醫療保險手工報銷費用結算支付明細表

22、北京市城鎮居民基本醫療保險手工報銷費用拒付明細表

23、北京市城鎮居民基本醫療保險手工報銷支付醫療費用通知單

北京市醫療保險事務管理中心

二〇一〇年十二月三十日


頒布日期:2010-12-30
執行日期:2011-1-1
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